Uno de los objetivos en mi vida

En líneas muy generales, nuestro paso por la vida consiste en nacer, crecer, desarrollarnos, reproducirnos, decaer y morir. Luego, en la vida hay objetivos generales, específicos, muy específicos y listas de XXX cosas que tengo que hacer antes de morir.

En este caso, me voy a referir a un objetivo profesional muy específico: hacer que los padres dejen de temer a la fiebre de sus hijos. Desde luego, no soy yo el único pediatra que se plantea este objetivo, pero sí sé que hay otra visión del tema que, en vez de ir por este camino, va por la vía de dar a los padres herramientas para “combatir” la fiebre.

Mi postura no es la de enseñarte a “combatir” la fiebre, sino la de enseñarte a convivir con ella para que la veas como lo que es: un amigo fastidioso que se mete en tu casa de vez en cuando, durante unos pocos días.

Ya en pleno septiembre y a punto de comenzar las clases, se vislumbra la llegada de temperaturas más frescas y el inicio de los infinitos contagios de virus entre los niños que mantienen contacto estrecho entre sí en escuelas y “escuelas infantiles” (eufemismo que sustituye hoy en día a la fea palabra “guardería”). En la consulta presencial, la de carne y hueso, todavía esto no se nota. Pero en El Médico de mi Hijo en los últimos días sí parece haber un repunte de consultas por “fiebre”. En este sentido y anticipándome al inicio de la temporada 2013-2014 de tos, mocos y fiebre, veo oportuno repetir algunas cosas que ya comenté hace mucho en una entrada antigua.

En los niños, la fiebre es un síntoma que casi siempre aparece a consecuencia de infecciones. En general, las infecciones más habituales que producen fiebre son causadas por virus, mientras que en la menor parte de los casos son causadas por bacterias. La diferencia es que los virus se curarán solos en pocos días, mientras que las bacterias necesitarán tratamiento antibiótico (casi) siempre. En niños menores de 3 años casi siempre la causa es un virus, mientras que después de los 3 años aumenta la proporción de infecciones por bacterias, aunque siguen predominando las causas víricas. Por suerte, la gran mayoría de estas infecciones son banales, lo que quiere decir que se curarán sin ningún problema en pocos días.

 

Entonces, ¿es peligrosa la fiebre?

Por supuesto que NO! La fiebre NO ES PELIGROSA. La fiebre es un síntoma, como lo es la tos, el dolor de barriga, el vómito, etc. La fiebre refleja la respuesta defensiva del cuerpo ante la presencia de un microorganismo extraño. Cuando la temperatura sube, estamos destruyendo al virus o bacteria que causa la fiebre. La temperatura es indiferente, tener 40ºC no es más grave que tener 38ºC.

El peligro podría estar en la causa de la fiebre. Si la causa de la fiebre es uno de tanto virus banales no habrá peligro, porque la causa no es de temer. Por lo tanto, el cuadro se resolverá en pocos días sin mayor problema. Aún así, el niño podrá tener 38,5ºC, 39ºC ó quizá hasta 40ºC. Por otra parte, si tienes una meningitis sí puedes correr peligro. Te dará fiebre, pero NO ES la fiebre lo que representa el peligro, sino que lo representa la bacteria que causa la meningitis, que podría llevarte a sufrir una infección severa.

Aquí aprovecho para dejar claro que la fiebre NO es una causa de meningitis. Es al revés: la meningitis ES una causa de fiebre. ¿Ven cómo la mala es la meningitis y no la fiebre?

 

¿Y si le da una convulsión?

De entrada, también quiero dejar claro que las convulsiones febriles no ocurren siempre que un niño tenga fiebre. Ocurren en niños en quienes un cambio brusco de temperatura (hacia arriba o hacia abajo) puede producir una descarga eléctrica masiva de las neuronas de la corteza cerebral, provocando el episodio convulsivo. Así que, sólo la presentarán los niños predispuestos a ello. ¿Cómo puedo saber si mi hijo está predispuesto? Amigo, aquí entramos en el pantanoso terreno de la incertidumbre. La respuesta es: eso no lo puede saber nadie. Ni siquiera está claro que el antecedente de padres con convulsiones febriles aumente la probabilidad de que el hijo las tenga. Otra característica de las convulsiones febriles es que pueden ocurrir en un rango muy amplio de edad: entre los 6 meses y los 5 años, aunque en la práctica la frecuencia es mucho mayor entre los 12 y 36 meses.

En resumen: la culpa de que un niño tenga convulsiones febriles no es de la fiebre, sino de la propia predisposición del niño. La fiebre es el detonante. Por suerte, las convulsiones febriles no son sinónimo de epilepsia, ni dejan secuelas neurológicas.

 

Pero es que no le baja la fiebre!!

¿Cuánto tiempo lleva con fiebre? 6 horas!!! Le he dado apiretal, dalsy, otra vez apiretal, un supositorio de nolotil, lo metí en agua fría, le hice una friega con alcohol y otra con vinagre, lo llevé a urgencias…   … y sigue con 38,6ºC !!!!!!

Bien, no pasa nada. La fiebre en general sigue un patrón bastante definido: es las primeras 24-48 horas hagas lo que hagas es difícil de bajar. Y si baja, vuelve a subir en poco tiempo. A partir de las 48 horas de forma progresiva se debería ir espaciando en el tiempo, con picos cada vez más separados en el tiempo y de más fácil control hasta que al día 4-5 ya no hay. Esto se puede entender más fácilmente con la siguiente analogía: al inicio de la batalla entre el microorganismo y nuestro sistema defensivo, millones de bichos atacarán de golpe por todos los frentes posibles, de forma sorpresiva y persistente. Las “defensas” se verán en principio superadas y por cada bicho que mata, aparecen dos nuevos. Por eso la fiebre cuesta bajar al principio. A medida que se reclutan refuerzos defensivos y se destruyen bichos, la fiebre aparecerá cada vez menos hasta que desaparezca por completo.

Sé que lo que voy a decir no es fácil de digerir para muchos: si no hicieras nada, si no le dieras ningún medicamento a tu hijo durante la fiebre, su duración y evolución serían la misma que si le dieras alguno.

 

Entonces, ¿qué tengo que hacer?

Lo primero, mantener la calma y que no panda el cúnico. Cuando tu niño tiene fiebre, la temperatura no es lo más importante. Ni siquiera hay que luchar a toda costa para bajarla, porque lo más normal es que a las primeras de cambio no lo consigas, con la consiguiente frustración y preocupación.

Lo más importante en tu niño con fiebre es observar su estado general. Evaluar el estado general significa observar su comportamiento, actitud, color de la piel, respiración, estado de ánimo, etc. Si tu niño tiene fiebre pero está más o menos contento (lo lógico es estar decaído cuando te sube la temperatura y estar animado cuando baja), su color de piel es el habitual, respira bien, juega, come más o menos como siempre, pueden estar seguros que no tiene nada grave. En este caso, NO ES necesario salir corriendo a urgencias porque es fin de semana o viernes por la tarde. Y, repito, la temperatura no tiene relación con la gravedad (no es más grave tener 40ºC que 38ºC).

La actitud lógica como padres ante un niño con fiebre es, una vez constatado que el estado general es bueno, esperar tranquilamente en casa un mínimo de 48 horas. ¿Por qué? porque es muy difícil que en menos tiempo se pueda saber con certeza la causa de la fiebre.  Y además porque es muy probable que a partir de esas 48 horas el cuadro empiece a solucionarse por sí solo sin necesidad de intervención médica.

Lamentablemente, hoy en día lo habitual es que se consulte tan pronto como aparece la fiebre, o bien a las 3, 4 ó 7 horas de evolución de la misma, lo que hace que: 1) el pediatra no pueda dar una respuesta, entre otras cosas porque es imposible saber tan pronto la causa; 2) tengas que volver a consultar 1-2 días después porque el niño seguirá con fiebre (tanto tú como el médico habrán perdido tiempo y el niño pasará el mal rato de tener que ser examinado más veces); 3) aumenta la probabilidad de someter al niño a pruebas y tratamientos innecesarios (ir al médico en exceso es nocivo para la salud).

 

Y si no se baja la fiebre, ¿puedo alternar el paracetamol con el ibuprofeno?

Poder, puedes. Pero ni es necesario, ni es conveniente. La práctica de alternar los antitérmicos está muy extendida, pero no es adecuada porque: 1) Se sabe que no acorta la duración de la fiebre ni significa un beneficio en la evolución del cuadro; 2) refuerza en los padres la idea equivocada de que la fiebre es mala y que la temperatura debe ser bajada a como de lugar; 3) aumenta el riesgo de sobredosificación, aparición de efectos adversos o, incluso, equivocarse en la dosis por confundir un medicamento con el otro (sí, esto pasa aunque parezca mentira).

 

Y entonces, ¿para qué sirven el paracetamol y el ibuprofeno?

Su principal utilidad es disminuir las molestias o malestar asociado a la fiebre. Cualquiera de ustedes podrá recordar que cuando le da fiebre, tiene además  malestar general, dolor de cabeza, dolores musculares, articulares, etc. Para eso sí es útil utilizar estos medicamentos. Y es el principio en el que nos debemos basar, antes que en la temperatura del niño. Puedes tener a un pequeño con 40ºC de temperatura corriendo y jugando en la sala de espera y puedes tener otro con 38ºC que esté realmente decaído. El primero no necesita ningún medicamento, mientras que el segundo necesita que lo ayuden a calmar su malestar.

 

Entonces, según lo que dices, ¿no es necesario acudir al médico?

Depende. Insisto en el estado general: si éste es bueno, nos podemos permitir esperar como mínimo 48 horas en casa antes de consultar. Muchas veces la fiebre se irá en 24, 48 ó 72 horas así como llegó. Y el niño seguirá tan bien como siempre. Por otro lado ¿cuáles son los motivos para consultar rápidamente?

1) Fiebre en un bebé de menos de 3 meses: aunque igual pueda tratarse de una causa banal, a esta corta edad los bebés no focalizan las infecciones como lo hace un bebé mayor. Además existe más riesgo de sepsis al tener un sistema inmunológico “más inmaduro” (por decirlo de alguna manera).

2) Mal estado general: un niño que aún cuando se le baje la temperatura, sigue muy decaído, apático o con llanto inconsolable. Mal color de la piel (palidez).

3) Aparición en la piel de manchas de color morado o violeta, o bien petequias (puntitos rojos en la piel, que al apretarlos no se “blanquean”).

4) Convulsiones.

4) Vómitos o diarrea intensos.

5) Dificultad para respirar.

En otro caso, insisto, se puede esperar al menos 48 horas antes de consultar. Obviamente, que sea viernes o fin de semana no son un criterio que justifique acudir de urgencia si no hay mal estado general.

Por último, sé que habrá personas a quienes no les gusten estas recomendaciones y preferirán luchar contra la fiebre como si fuera el enemigo a vencer, cuando el verdadero enemigo a vencer es nuestro propio miedo. A ellos les digo: el objetivo de la pediatría no es complacer a los padres, sino mirar por el bienestar del niño. Y esto a veces no coincide con lo que los padres esperan de nosotros.

Ahora sí, para terminar, dejo un enlace al “Decálogo de la fiebre” publicado por la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. Buena semana para todos.

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14 respuestas a Uno de los objetivos en mi vida

  1. Cindi dijo:

    Buenìsimo el blog, a veces los papás, principalmente los nuevos papás como es mi caso, entramos en pánico a la menor provocación y nos convertimos en el dolor de cabeza de cualquier médico. Su lenguaje es sencillo, práctico y cercano, me encantó.

  2. Juan dijo:

    Ingresé por aquí por una consulta, pero ya la encontré, sólo gracias y felicitarlo por su generosidad y empatía con las personas…. Atte.

  3. Miguel Maza dijo:

    Excelente post doctor, únicamente un comentario. La Guía de Práctica Clínica de Mayo de 2013 NICE (National Institute for Health and Care Excellence) “Para la Valoración y Manejo Inicial de la Fiebre en Menores de Cinco Años” efectivamente no recomienda el usar simultaneamente ibuprofeno y paracetamol pero si permite alternarlos si la fiebre UNICAMENTE ACOMPAÑADA DE MALESTAR O DOLOR recurre antes del tiempo permitido para administrar la siguiente dosis del medicamento.

    Se puede consultar dicha guía en: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/14171/63908/63908.pdf

    Dado que es una guía elaborada revisando sistemáticamente toda la evidencia publicada hasta el momento, me parece que no se puede descartar dicha conducta terapeútica, aunque realmente serían mínimos los casos en los que el dolor y malestar no cediera con dosis e intervalos habituales de un solo antipirético/analgésico.

    Saludos y felicidades de nuevo por el post y sobre todo por su interacción.

    Miguel Maza López

    • Juan Morales Hernandez dijo:

      Buenas tardes, Dr. Maza:
      Muchísimas gracias por su aporte.
      Precisamente el mensaje que me interesa transmitir es que la razón principal que justifica el uso de medicamentos es la presencia de ese malestar asociado a la fiebre, más que la elevación de la temperatura propiamente dicha. Es muy extendida la práctica de alternar los antipiréticos aunque El Niño esté clínicamente bien, jugueteando o corriendo mientras tiene fiebre. Y aunque es raro, he tenido algún caso en el que los padres se confundieron al darle a su niño de 11 kilos 4 cc de paracetamol (400 mg de una solución con concentración 100 mg/ml) pensando que le estaban dando ibuprofeno.
      Por eso (y por otras razones) intentamos explicar que no alternen antipiréticos “por sistema” .
      Saludos y de nuevo gracias !

  4. Gloria Moreno dijo:

    buenos dias. felicitaciones por esta pagina, mi pregunta es a mi sobrino que tiene 8 meses le mandaron el metroclopramida en jarabe para quitarle el vomito, le di poco y a los dias empezo con un tic , se pone las manitas en el pecho y empieza a mover las dos piernitas las estira y las encoge y no le pasa no es continuo, pero nos preocupa, eso se quita, acabo de ller en su pagina que ese medicamento es malisimo. Gracias

    • Juan Morales Hernandez dijo:

      Hola, buenas tardes:
      Cuando un bebé vomita, lo indicado es saber la causa para tratarla. Si la causa es, por ejemplo, una gastroenteritis, lo indicado es asegurarse que El Niño esté bien hidratado hasta que el cuadro pase por sí sólo.
      La metoclopramida (nombre comercial primperan ) está absolutamente contraindicado, en cualquier situación, en niños menores de 1 año. En niños de 1 a 18 años se podría usar como una segunda opción en el tratamiento de los vómitos debidos a quimioterapia.
      NO se debe dar metoclopramida a un bebé porque: 1) como dije antes, no se trata al síntoma (vómitos) sino que se resuelve la causa de los mismos ; 2) hay riesgo de producir efectos secundarios tales como sindrome extrapiramidal, que es una situación caracterizada por una alteración de la movilidad, por la cual El Niño realiza movimientos involuntarios (que no puede controlar). No puedo saber con certeza si lo que le sucede al niño actualmente sea esto, pero lo cierto es que de cualquier forma, no debe tomar ese medicamento.
      Veo conveniente que lo evalúe su pediatra.

      Te dejo un link al respecto:

      https://www.aepap.org/actualidad/noticias-externas/metoclopramida-restricciones-de-uso-actualizacion-de-indicaciones-y-posologia

      Saludos.

  5. Miriam Nova dijo:

    Excelente artículo. Acabo de empezar con la Pediatría pero coincido en todos los puntos 🙂 Estas explicaciones son las que más he repetido en mis primeras guardias

    Un saludo

    • Juan Morales Hernandez dijo:

      Muchas gracias, colega 🙂
      Hay que insistir con estas explicaciones, aunque a veces dé la sensación de que caen en saco roto. Mucho éxito en tu formación !

  6. Teye dijo:

    Oye, qué buenas ideas para dar a los papases y las mamases

  7. Cristina dijo:

    Yo siempre lo he visto así como dices, la fiebre es solo un síntoma más y no es peligroso pero mi duda es…. si el niño tiene fiebre pero está bien, ¿es mejor darle el antitermico o no? u otra forma de preguntarlo ¿la fiebre ayuda a que el virus termine antes?

    • Juan Morales Hernandez dijo:

      Hola, gracias por tu comentario 🙂
      Cuando sube la temperatura es porque en ese momento nuestro sistema inmunológico está destruyendo gérmenes.
      Siguiendo el hilo de la idea que lo importante no es bajar la temperatura a como de lugar, los paracetamol e ibuprofeno podrían reservarse para aliviar los síntomas asociados a la fiebre: malestar, dolor de cabeza, dolor muscular, etc.
      Evidentemente, si tiene estos síntomas porque tiene fiebre, entonces le estaremos dando un medicamento cuando tiene la temperatura alta, pero el mensaje está en que no estamos combatiendo a la temperatura alta, sino al malestar. En ocasiones El Niño tendrá fiebre sin malestar, en esos casos no es obligatorio darle medicación.
      Saludos !

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